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Niños equilibristas

En 1967, Hall, Salter y Bhalla describieron sus observaciones sobre veinte pacientes pediátricos que presentaban contracturas en los gemelos. Todos mostraban un patrón de marcha bilateral persistente característico: caminaban sobre las puntas de los pies sin apenas o ningún contacto entre el talón y el suelo. Hasta entonces, esta forma de caminar se había relacionado con pacientes con daño neurológico o retraso cognitivo o del desarrollo, pero en el caso de estos niños no parecía haber ninguna deformidad o condición clínica que lo justificase. Salvo el acortamiento del talón y las limitaciones en la dorsiflexión del tobillo, nada los diferenciaba de otros chavales con un patrón de marcha típico. Tampoco manifestaron alteración alguna a lo largo del periodo de seguimiento posterior a la intervención de alargamiento de tendón a la que fueron sometidos. Sus padres alegaban que los niños siempre habían caminado así y, de hecho, algunos de ellos podían apoyarse sobre los talones si lo deseaban, pero manifestaban sentirse más cómodos desplazándose sobre los dedos. Como también señalaron Furrer y Deonna (1982), algunos niños que caminaban sobre los dedos del pie no mostraban restricciones en la dorsiflexión y el acortamiento del talón de Aquiles observado en los pacientes de mayor edad bien podía atribuirse a los largos periodos caminando de esa forma. A falta de otra patología conocida, Hall acuñó el término tendón calcáneo corto congénito. Hoy este patrón se conoce como «marcha de puntillas idiopática» (MPI) y, aun cuando es motivo de preocupación para muchos padres, no es posible establecer de forma concluyente su etiología dada la ausencia de estudios longitudinales y el tamaño reducido de las muestras. A la hora de establecer su prevalencia tampoco ayuda que muchos niños realicen compensaciones al caminar que enmascaran la marcha de puntillas. Lo que sí parecen sugerir las investigaciones es la existencia de un componente genético y de una mayor incidencia entre los varones.

Entones, ¿hay motivo de preocupación?

Aunque puede haber variaciones dependiendo del ritmo de desarrollo psicomotor de niño, los hitos evolutivos siguen una progresión similar y, por regla general, el niño comienza a andar con ayuda hacia los doce meses y alcanza la deambulación completa en torno a los 18 meses: es capaz de caminar, detenerse, agacharse y volver a reanudar la marcha. Al dar sus primeros pasos, acostumbra a impulsar el tronco hacia adelante, rota la cadera hacia afuera, mantiene flexionadas las rodillas, separa los pies para ganar en equilibrio y los coloca en flexión plantar (con la punta del pie dirigida hacia abajo). Se trata de un patrón de locomoción inmaduro en el que se coactivan los músculos flexores y extensores. En el patrón de marcha típico, el contacto del pie con el suelo comienza con el talón; desciende después la parte anterior del pie o antepié y el pie se apoya sobre la fascia plantar. A continuación, se eleva el talón y los dedos constituyen el último punto de apoyo. Hacia los dos años de edad, la mayoría de los niños han desarrollado la carga sobre el talón, que requiere la dorsiflexión activa del antepié (aproximar los dedos del pie a la espinilla). Cuando comienzan a caminar, sin embargo, algunos niños mantienen la flexión plantar durante todo el ciclo, ocasionando la marcha digitígrada (sobre los dedos). El niño puede permanecer en bipedestación con los pies perfectamente apoyados mientras está parado o está pendiente de la colocación del pie, pero se yergue sobre los dedos, sin llegar a apoyar el talón o haciéndolo en contadas ocasiones, tan pronto como reanuda la marcha inconsciente, sobre todo si corre, está descalzo, cansado, excitado, intranquilo o camina sobre superficies que estimulan su sensibilidad. La marcha de puntillas puede durar semanas o meses desde el inicio de la deambulación, pero por lo general termina desapareciendo espontáneamente antes de los tres años. Se considera, por tanto, parte del desarrollo evolutivo normal del niño.

A partir de los tres años de edad, sin embargo, este patrón deja de considerarse normal y es cuando los pediatras comienzan a hablar de marcha de puntillas idiopática. Se trata de un diagnóstico excluyente, lo que indica que se establece una vez que se han descartado causas neurológicas, psicológicas o traumatológicas que expliquen esa sintomatología.

Aunque es muy posible que inicialmente el niño camine, corra y salte sin manifestar dolor, de mantener la costumbre de andar sobre los dedos pueden terminar apareciendo problemas como contracturas, acortamiento tendinoso, reducción de la flexibilidad de los gemelos, falta de tono en algunos músculos, tensión articular, callos y durezas, inestabilidad y, en última instancia, cambios anatómicos y biomecánicos que pueden afecta a su desarrollo físico y capacidad funcional.

Por consiguiente, aunque esta condición no indica per sé la existencia de ninguna patología, sí hace conveniente realizar un seguimiento más estrecho del niño y ponerla en conocimiento de nuestro pediatra. Esto es particularmente importante si el niño anda de puntillas sobre uno de sus pies únicamente ya que este hecho podría estar relacionado con un trastorno muscular de las extremidades inferiores que se manifiestan, generalmente, sobre la marcha de un único pie.

Deambular de puntillas es un comportamiento relativamente frecuente en niños que presentan trastornos del neurodesarrollo (TGD, TDAH, trastorno específico del lenguaje, trastorno del aprendizaje no verbal…), parálisis cerebral, miopatías o trastornos conductuales, y muy común en niños con trastorno del espectro autista. Las causas no están claramente establecidas. Algunos autores lo atribuyen a la deficiente motricidad fina y gruesa, mala coordinación motora e hipotonía muscular que se observa en estos niños. También se ha relacionado con alteraciones visuales y en el procesamiento sensorial debido a disfunciones en el sistema vestibular (ubicado en el oído interno y encargado del control especial y del equilibrio, lo que nos permite coordinar el movimiento de los ojos, la cabeza y resto del cuerpo) y otros sistemas estrechamente vinculados con este: el proprioceptivo (que nos permite conocer los movimientos de nuestro cuerpo y su posición en el espacio circundante sin necesidad de seguir conscientemente cada una de las acciones implicadas en esos movimientos) y el táctil (gracias al cual podemos recibir estímulos a través de la piel e interpretarlos sin necesidad de tener que ver las cosas). La correcta integración de estos sistemas –visual, vestibular, proprioceptivo y táctil– es imprescindible para mantener la bipedestación. La marcha de puntillas también se ha relacionado con la hipersensibilidad o hiposensibilidad a diferentes estímulos; con la incapacidad de inhibir el reflejo de Babinski (propio del recién nacido y consistente en elevar el dedo gordo del pie y abrir en abanico del resto de los dedos cuando se estimula longitudinalmente la planta); o como una manifestación más de los movimientos estereotipados característicos del TEA, semejante a otros comportamientos repetitivos, involuntarios, rítmicos y sin propósito aparente como el de saltar, girar sobre uno mismo o correr en círculo.

Son muchos los tratamientos disponibles para tratar de corregir o mejorar la forma de caminar del niño: ejercicios de estiramiento, estimulación eléctrica, integración sensorial, toxina botulínica, ortosis, yesos seriados e incluso cirugía ortopédicas en los casos más graves en los que la intervención conservadora no haya tenido éxito.

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Referencias bibliográficas:
– Williams et al., Journal of foot and ankle research 2010, 3:16. Idiopathic toe walking and sensory processing dysfunction.
– Karen Rachel Davies. Long-term follow-up of children with idiopathic toe walking.
– V. Soto Insuga, B. Vinués, R. Losada del Pozo, M. Rodrigo Moreno, M. Martinez González, R. Cutillas Ruiz, C. Mateos Carmen.¿Caminan de manera diferente los niños con TDAH?: relaciones entre MPI y TDAH.
– Hall JE, Salter RB, Bhalla SK. (1967). Journal of Bone and Joint Surgery 49B: 695–7 Congenital short tendo calcaneus..
– D.A. Sala, L.H. Shulman, R.F. Kennedy, A.F. Grant, M.Lyn Y.Chu. Idiopathic toe-walking: a review.
 

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